浅谈糖尿病视网膜病变

发布日期:2021年07月07日 商洛眼科医院
 



      浅谈糖尿病视网膜病变由商洛眼科医院眼底病主任苏争宏医师主持,糖尿病的并发症有:心、脑病变(最要命的),周围神经病变(最难受的),下肢病变(最困难的),肾病(最费钱的),性功能障碍(最隐私的),眼病(最可怕的).
流行病学在美国-糖尿病的患病率为4%-9%,糖尿病视网膜病变的患病率为23.5%;中国--糖尿病第一大国,我国为9.7%,患者人数:9200-9700(万)--N Eng med J,2010;前期人数:>1.48亿。

糖尿病视网膜病变的发生率,美国:致盲率:DM/非DM  50—80倍,10—12%新盲人/年;荷兰:21%新盲人/年;我国:致盲率:DM/非DM  25倍;

糖尿病眼部表现:角膜上皮知觉减退 易剥脱;糖尿病性白内障、老年性白内障发病提前;虹膜 色素膜炎、新生血管;瞳孔不易散大;眼压 青光眼发病率高;眼肌麻痹(外展N、动眼N);屈光不正;
眼底DR--最重要的微血管病变;视神经:糖尿病性视乳头病变,缺血性视神经病变  视盘新生血管.糖尿病视网膜病变是一种具有明显特征的、能够对视力造成危害的慢性眼部异常,几乎所有的糖尿病患者最终都将不同程度受到累及。

糖尿病视网膜病变的发病机制,微循环的组成: 由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管、动—静脉吻合支和微静脉等七个部分组成。循环通路: 迂回通路(营养通路) 直捷通路  动-静脉短路  微循环物质交换方式: 扩散 滤过和重吸收 吞饮



视网膜微血管示意图

荧光素眼底荧光血管造影的视网膜脉络膜结构基础:内屏障---血视网膜屏障;外屏障---脉络膜视网膜屏障(RPE) 。

以往糖尿病视网膜病变的分期,分为6期:非增生期(1期  微血管瘤,出血;2期  硬性渗出,出血微血管瘤;3期  棉絮样斑,出血)增生期(4期  新生血管;5期  新生血管及纤维增生;6期 新生血管及纤维增生牵拉视网膜脱离)
一、根据国际标准DR的严重程度分级如下: 
DR的国际临床分级(1)
病变严重程度:散瞳后眼底镜所见;无明显DR :无异常;轻度非增生性DR: 仅有微血管瘤;中度非增生性DR:不仅有微血管瘤但病变轻,于重度DR.

DR的国际临床分级(2)
病变严重程度:散瞳后眼底镜所见;无明显DR:无异常;轻度非增生性DR:仅有微血管瘤;中度非增生性DR:不仅有微血管瘤但病变轻,于重度DR;
  
重度非增生性DR    
       具有下列任何一项:
       4个象限中任何一个象限有20个以上的
       视网膜内出血点
       2个以上象限有明确的静脉串珠样改变
       1个以上象限有明确的视网膜内微血管
       异常(IRMA)
       无增生性DR体征
  
DR的国际临床分级(3)
增生性DR
        具有下列一项或多项:
        新生血管形成
        玻璃体出血
        视网膜前出血

二、DME的国际临床分级(2)

1.轻度黄斑水肿,后极部视网膜有一定程度增厚及硬性渗出,但距黄斑中心较远
2.中度黄斑水肿,后极部视网膜有一定程度增厚及硬性渗出,接近黄斑中心但未累及中心
3.重度黄斑水肿,视网膜增厚及硬性渗出,累及黄斑中心
糖尿病视网膜病变眼底表现与FFA的“不一致性”

治疗策略:根本----控制“三高”,戒烟:防患于未然;第一道防线----抗VEGF or 激光(4-2-1原则);第二道防线----激光 or 不断抗抗VEGF ;第三道防线----PPV;抗VEGF----“四渡赤水”, “飞夺泸定桥”
保存自己,消灭敌人----寻找合适战机;

目前糖尿病视网膜病变的治疗手段:原发病的治疗、抗VEGF、激光治疗、手术治疗
激光治疗原理:局部光凝视网膜内微血管瘤和扩张的毛细血管使之闭塞,减少视网膜的渗出和水肿;降低视网膜外层的新陈代谢和耗氧量,使视网膜内层得到更多的氧;光凝可以使视网膜变薄,供应外层的氧容易扩散到视网膜内层;
光凝封闭大量的无灌注区,使视网膜的缺氧得到改善,减少新生血管因子的生成。
国际标准----全视网膜光凝 。适应症:增殖期、增殖前期,早期激光治疗的理由:国情不同,视力提高可能小,早期治疗可保持在较好的视力水平;全视网膜光凝----对视功能损伤小。

激光治疗效果的内外因素

全身因素(致关重要):血糖、血红蛋白、血清蛋白、肾功能;
       
病变程度(及时治疗):(严重增殖、广泛渗漏效果差)充分 :有效光凝面积是保证治疗有效;长期:保证最终目的实现。
                                                        
糖尿病常用的激光治疗方法:局灶光凝(focal photocoagulation),格珊光凝(grid photocoagulation),全视网膜光凝(pan-retinal photocoagulation, PRP)。
激光波长的选择及优缺点:氩离子激光(532nm);半导体倍频532nm激光;多波长激光(532nm,577nm和659nm三个波长);半导体多波长激光;半导体810nm激光。

光凝的并发症:黄斑水肿加重,损伤黄斑中心凹,光凝斑进行性扩大,视网膜下新生血管形成,视网膜脱离,玻璃体出血,视野缺损;
黄斑水肿的治疗:激光治疗,手术治疗,药物治疗-皮质类固醇激素(曲安奈德),地塞米松缓释剂,抗VEGF药物的治疗;

手术的目的:
1.清除玻璃体积血和混浊,为全视网膜光凝创造条件;
2.解除机化膜视网膜组织、新生血管膜对后玻璃体皮质的牵拉,使组织达到解剖复位,保存和提高视力。如合并视网膜裂孔,需手术封闭裂孔;
3.改变了眼内环境,改善了内层视网膜代谢,稀释了VEGF的致病因子等等。

糖尿病视网膜病变的手术治疗适应症:不吸收的玻璃体积血;牵引性视网膜脱离影响黄斑;牵引孔源混合性视网膜脱离;进行性纤维血管增殖;新生血管青光眼;黄斑前致密的出血等;

抗VEGF药物( lucentis)应用
术前1-2周球内注射可有效有效缩短PDR进程,减少术中出血,提高手术安全性,改善术后视功能。

考虑的因素:视网膜的功能 光定位 ERG;病人的要求和对手术利弊的理解;病人的全身情况,能否耐受手术;术者的临床经验和手术技巧;
总之, 以保存或改善患者视觉功能,提高患者的生活质量为最终目的。

全是病的治疗
全身病情控制:满意的血糖控制----根本治疗;
全身情况:贫血、低蛋白血症、肾功能衰竭;眼底治疗预后不良因素;

药物:尚无有效阻止DR病变发展的药物;
    辅助药物----改善血管功能,改善微循环角度, 减轻血管高渗漏反应,降低血流的高粘稠性,减少血小板的高聚集性。

你可能还关心

微信关注
爱眼护眼早知道
爱眼课堂
扫码领礼品